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高臺縣醫保局多措并舉嚴把“四關” 確保無第三方責任意外傷害案件準確結報

來源:高臺縣醫療保障局 作者:鄧丹 發布時間:2019-12-20 17∶37
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為嚴厲打擊欺詐騙保行為,確保無第三方意外傷害醫保政策嚴格落實到位,縣醫保局多措并舉,加大對委托經辦機構人保財險高臺支公司的監管力度,嚴把審核關、認定關、確認關、時限關“四關”,要求采取有效措施加強醫保報銷的稽核審查力度,最大限度地維護醫保基金安全。截止11月底,通過調查審核報銷無第三方意外傷害案件694人次、343.53萬元,拒付不屬于報銷案件12人次,涉及金額18萬元,有效避免了醫保基金的流失。

一是嚴把入院申報審核關。縣醫保局在嚴格執行醫保服務協議的基礎上,要求經辦機構建立專業團隊開展無第三方意外傷害保險案件真實性核查,對金額超過5000元的案件每周二、周四下午、周六全天開展進村進社逐筆排查,除每月內駐醫療機構駐點人員進行外傷科室入院人員巡查外,加強對各定點醫療機構日常巡查兩次,確保案件核查的客觀性和真實性。

二是嚴把報銷資料認定關。縣醫保局嚴格依據有關規定要求經辦機構規范報銷資料,劃清工傷與基本醫療保險界限,各定點醫療機構向無第三方意外傷害住院患者說明醫保報銷政策,病程記錄如實寫明致傷原因,禁止使用“因外傷所致”、“因不明原因”等模糊詞語,對患者所需簽字的承諾書必須簽訂,要求患者填寫資料不能代簽,要確保案件真實可信,不符合醫保政策報銷范圍所發生的醫療費用一律拒付。

三是嚴把案件稽核確認關。縣醫保局要求經辦機構外傷調查必須兩人以上進行調查,調查過程中不僅走訪醫療機構相關人員,還向交警、村(社區)等部門了解情況,調查結果實行雙簽字制度,最大限度掌握外傷患者事故發生時的真實信息。今年以來,經辦機構調查人員調查外傷案件50余次217件。同時,每月向醫保部門上報工作情況,以便出現問題及時溝通解決。

四是嚴把費用結報時限關。在確保資金使用合規安全的前提下,按照“放管服”工作要求,經辦經構按照服務協議保證工作力量,簡化結報流程,縮短結報時限,提升窗口服務質量,確保“不漏報一人、不少報一人”,努力提高參保患者的滿意度。

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